劳动争议调解申请书

　　申请人：

　　性　别：

　　年　龄：

　　工作单位：

　　住　址：

　　(单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务)
 

　　被申请人：

　　性　别：

　　年　龄：

　　工作单位：

　　住　址：

　　(单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务)
 

　　申请人与被申请人因　　　　 纠纷，现申请人申请劳动调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下：
 

　　一、事实和理由
 

　　二、调解请求

 

　　此致

*****调解委员会

申请人：

　　年 月 日