劳动和社会保险行政复议申请书

　　申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务)
 

　　被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务
 

　　申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
 

　　复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________
 

　　主要事实和理由：________________________________________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　此致

(劳动保障复议机关名称)?
 

　　申请人：________(签名或盖章)

　　年　 月　 日????

　　附：1、申请书副本____份。

　　        2、其他有关材料____份。